摘要：医保城乡一体化在不断推进的同时，农村医疗卫生资源状况（改革）仍存有不少问题。我们通过实地走访发现：1.农民的经济收入仍较低，看病费用居高不下，大病费用依然难以承受。2.基层医院的医疗技术和水平有待于改善。3.医患矛盾问题不容忽视。通过调查问卷，我们发现药价虚高、医保用药范围窄、医院的服务态度差、农村医疗水平低是老百姓最关心的问题。要改变这些现状，需大力发展农村经济，加强基层医疗人才培养，让更多医疗资源流向农村，服务农民。

关键词: 农村医疗；卫生资源；医患矛盾

一．调查背景

中共中央、国务院2015年2月1日印发的《关于加大改革创新力度加快农业现代化建设的若干意见》(以下简称《意见》)  即2015年一号文件，连续第12年聚焦“三农”，可见党中央对我国农村问题的重视。特别是农村医疗卫生问题，屡次被提及。2015年5月9日，国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结》和《2015年重点工作任务》文件 等，表明在中国农村医疗卫生发展的过程中还存在许多有待改善的地方，农民“看病难”、“看病贵”问题，“天价医药”现象的发生，部分医生道德滑坡，贪图个人利益，乱收红包，给病人做没必要的检查，抗生素药物的乱用……这一系列问题都是困扰我国医药卫生改革的难题。

据统计，目前我国14亿人口中，有230万注册医生，而医疗服务资源80%集中在城市，只有20%在农村。城市卫生资源又80%集中在大医院，农村和城镇社区卫生服务能力十分薄弱，城乡居民就诊流向进一步向上级医院集中，不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方面也使大医院的资源得不到合理利用。而增进农村居民健康，直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定，农村医疗问题自然便成了国家重点中的重点。如何深化农村卫生体制改革？如何促进农村卫生事业发展？合理配置农村卫生资源是关键。

二．调查展开

1.调查对象：山东省济宁，潍坊，临沂，菏泽等地区及河北省秦皇岛市的城镇及农村及部分村，城镇卫生院和地级市的三甲医院。

2.调查方法:文献研究、走访座谈、问卷调查、演绎推理、实地观测

（一）实地走访，跟踪调查

1.农民的经济收入仍然处于较低水平，大病费用依然难以承受。

根据我组两个月的调查统计分析，一户三口之家，按年总收入3万元计算，一年的生活费大概需要1万多元，人情费、养育子女费、赡养老人费等加起来也需要一万元，剩余资金尚不足1万元，若生一场大病，住院费用动辄几万元，虽有新农合，自负费用也得上万元。“不怕穷，就怕病，”农民对生大病的忧虑非常大。

我们组调查的农户中，有一户人家的男主人，五十岁，因为高血压，不舍得每天吃降压药，结果突然中风，经过医院急救，命是保住了，却成了半身不遂，既不会说话，又没有生活自理能力。在支付了22000元的医疗费后，因为支付不起巨额的康复费用，家属把他接回了家里，需要妻子天天在家照顾她。自此，一个原本让人羡慕的家庭变得负债累累

2.医院的看病费用居高不下，让拮据的农民望而却步。

为更好的完成调查，我们组派专门人员去当地医院开展实习调查工作，拿感冒发烧头疼来说，去一趟医院，大夫必要你走上一圈检查：抽血化验、心电图、脑电图，B超、甚至还要CT检查，等这些检查下来，二、三百元甚至更多的钱就没有了，如果不进行这些检查，大夫就不会开药。对此大部分患者都表示理解但却无奈，虽然有60%的新农合报销比例，个人自负的那40%足以让每天饭都不舍得吃好的农民望而却步。

以前几分钱的阿司匹林，在医生的处方单中现在也基本不见了，取而代之的是十几甚至上百块钱的贵药，这对日子过得本来就拮据的农民是一个很大的挑战。我们认为，这其中一个很关键的因素是医院进货价与零售价差距太大，特别是那些新型药品，商家一般都要给大夫药品提成。药品效果一样的情况下，大夫肯定给病人用有提成的新型药了，这只黑手无形中推高了病人的住院费用。

3.基层医院的医疗技术和水平有待于改善。

据有关部门统计，目前全国的医疗资源80％在城市，20％在农村。医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。市区、县城医务人员人满为患，而乡镇卫生院缺乏高素质医护专业人员，村里卫生室大多条件极其简陋，听诊器、血压计、体温计和几把镊子、剪子等就是全部家当，形成鲜明对比。例如，我们组了解到潍坊市人民医院现有在职员工2794名，其中专业技术人员2592名，副高级以上专业技术人员354名，博士、硕士研究生701名，安丘公认的最好的医院安丘市人民医院，现有专业技术人员495人，其中副高级以上44人，中级126人，差距显而易见，这就导致许多患者舍近求远排队到大城市大医院就医。

4.医患矛盾问题不容忽视。

通过长达三个月的调查，我组发现近几年我国医患关系到了空前的紧张状态。救死扶伤，医生本是具有高度专业性的、受社会尊敬的职业群体。但在我国“看病难、看病贵”问题深为普通百姓诟病。在很多人眼里，医生成为收红包、拿回扣的利益代表，不是给病人开非必须的高价药，就是让患者动辄把所有检查都做一遍。而一旦出现医疗事故，一些过激的患者就容易把不满用激进方式发泄出来，砍医生等暴力新闻屡闻不鲜，一些无辜的医生则甚至要穿防弹衣、戴钢盔去看门诊，这不能不说是全社会的悲哀。

(二)发放问卷，分析问题

为了更加了解新型农村合作医疗制度的落实情况，我们走访乡里，来到济宁、潍坊、临沂、菏泽及省外的河北省秦皇岛等地农村及当地城镇和地级市的几个医院，发放问卷，进行调查。此次新型农村合作医疗调查问卷，我们采取了抽样调查的方式，共发放调查问卷500份。最后回收汇总478份。统计得到以下数据：

调查问卷数据分析：

1. 从国家对医疗的重视程度来看，58.9%的人都感受到了国家对医疗发展的重视，新型农村合作医疗参保率也接近100%（96.6%），使农村居民得到了一定的实惠。

2.从医疗资源配备上看，除了大医院，现在各个乡镇社区都基本设立了医疗门诊，大部分居民都能在2公里以内及时就医，占到了58.9%，在就诊时看病挂号排队问题虽然一直是大问题，但挂号排队时间基本能控制在两个小时之内，占61.5%，这一成绩的取得，一方面归功于改革开放以来我国经济的迅猛发展，更重要的是来源于党和政府对医疗事业特别是农村发展的大力支持。

3.从病人的就医态度上看，普通小病病人基本都能自行买药治疗，占到了87.2%，调查中没有出现不吃药等待自愈的，而对于偶遇大病，一般人的态度也是本着身体要紧，有病马上去就医的态度，占到87.2%，可以看出我国农村居民的的医疗医疗保健观念正逐步加强。

4.从医疗机构服务上看，农村居民在医院就医时遇到过不平等待遇的现象还是屡见不鲜，高达76.9%，可见以农民为代表的这一类群体在就医时还处于相当弱势的地位，今后党和政府在这方面应加以重视。

5.量表中有59%的被调查者不太理解就医时医生所做的各项检查，认为可有可无，这明显受近年来医患矛盾愈演愈烈现象的影响，使得部分医生在看病时过于小心，增加了患者的经济负担。

6.在就医的满意态度这一项调查中，认为满意和不满意的各占一半，在医疗服务机构态度最好的量表中，县非三甲医院（占7.7%）竟比不上私人诊所（占48.7%），相比私人诊所三甲医院也自愧不如（占38.5%），大部分人对定点医院的收费也难言满意，47.8%的人认为一般。的确，我组发现在一家私人诊所，做一个痔疮切除术只需要五六百元而到了县级医院则需要成千，这也难怪现在的农村百姓宁愿去私人诊所，也不愿去普通的大医院。

从调查问卷可以看出，在党和国家的领导下，伴随着改革开放和社会主义现代化的不断推进，人们的生活水平和健康意识得到了长足的进步，在农村新型农村合作医疗已经完全实现覆盖，患者也能及时有效的就医治疗。

但从百姓最关心的问题来看，药价虚高问题（71.9%），医保用药范围问题（71.8%），医院的服务态度差问题（59.0%），农村医疗水平低（71.8%）是老百姓最关心的几个大问题，这也恰恰是农村医疗改革的难题。另外，农民来好医院就医距离远，花费高，挂号时间长，城乡就医待遇不平等，医疗体制改革的不够透明，宣传力度不够等一系列突出问题仍是摆在我们面前的难题。

三、农村医疗卫生资源状况（改革）的改变措施

（一）大力发展经济。经济基础决定上层建筑是永恒的真理，经济搞上来的，老百姓自然不会为“看病贵”发愁。我组调查了解到，从市级医院到县级医院，到乡村卫生所，随着医护人员工资待遇的降低，人才多集中于大医院，而在农村，缺乏有一定经验和技术的良医，这也会导致大医院人满为患。

（二）加强医德医风建设。从源头上打击医生倒卖药，开贵药的现象，做好限制医生开药的随意性工作。笔者认为，除了卫生行政管理部门以外、其他政府部门如物价、审计、税务等也要介入监督，医疗机构是减免税单位，税务部门可以查帐征税，采取先征后退的方法监管。这样，也可以解决医疗机构的收支非良性化。

（三）深入开展群众路线实践活动，让更多医者走进群众，使他们树立有病投医的正确观念。针对新农合基金运行中出现的矛盾，要精心调研，广泛听取群众意见，要从过去的“医疗型”向“社区防保型”转变。要勇于走出院门，走进农村，主动提供服务。如山东省潍坊市石埠子镇卫生院医护人员就走进农家，为该镇6名百岁老人免费入户体检，并且每一位病人看病时，都会实时提供报销数额。

（四）对于有重大疾病但付不起钱的病号，对他们实施一定的优惠贷款，政府支持等一定的优惠，加大对新型农村合作医疗的重视和投入。完善管理机构体系建设。如构建高效的信息管理系统，整合职工医保、城镇居民医保和新农合管理机构，让新农合彻彻底底成为老百姓的实惠。

（五）充分利用现代医疗手段，我们组正在进行一个O2O模式下的医疗体制改革的探索，具体模式是医生在网上看病，结合患者的一些口头描述让患者在线下的社区医院做相应的基本检查，然后给予患者相应的的医疗指导。线上医生的处方及建议以及社区医院的相应辅助检查都可以在一个专门构建的云平台上得以保留并随时翻阅，各级医院可以共享这些检查结果。这样也会相应的解决百姓的“看病难”的问题，当然，对于这种模式的安全性问题我们组也会进行长期的探索。

总之，在习近平总书记的领导下，在反腐倡廉的大力倡导下，各级医院的人为不公平现象必将得到解决和遏制，我们也相信，只要从老百姓最关心的实事入手，层层推进，我国农村卫生资源状况一定会得到改善，农民的健康定会有长足的进步。

指导教师：姜恒